"Новая газета": несколько историй боли по материалам фондов "Вера" и "Подари жизнь"

20.06.2013

В России 433 тысячи онкологических больных нуждаются в лекарствах для снятия боли. Больше половины из них обезболивания не получают. 1. Последние дни В.С. так кричала от боли, что приехал местный священник и целые сутки проводил в деревне молебен. До тех пор, пока 62-летней женщины не стало. Больная страдала от непереносимой боли шесть недель — с момента выписки из Ярославской областной больницы, где у нее был диагностирован рак желудка IV стадии. Из больницы женщину отправили домой — под наблюдение участкового терапевта. Деревня — в 20 километрах от районной больницы. Была осень, дороги развезло, медики не могли к ней проехать. За В.С. старались ухаживать дочь и сын, ездили в город к врачу, умоляли выписать обезболивающие средства. Врач сказал, что не видя пациентку, назначить наркотическое обезболивание он не может. Выдал для больной анальгин в ампулах. От онкологической боли эти лекарства помогают так же, как вода из леечки при пожаре. В Ярославле есть хоспис, но туда В.С. не брали, так как она не из Ярославля, а из области. 2. Еще одна деревня, только теперь уже Адыгея. До райцентра далеко — ни выписать, ни получить обезболивание для 9-летнего Паши у семьи не было возможности. Родные звали домой целителя и шаманов. Ребенок умер без обезболивания в тяжелейших мучениях, через две недели после возвращения из Москвы. В московской клинике НПЦ «Солнцево» им незадолго до этого сказали: «Продолжать лечение бессмысленно». Выписали домой, и тут мальчику стало очень плохо. Был вечер пятницы, талон на госпитализацию в хоспис получить невозможно. Дежурный врач Первого московского хосписа принял мальчика под свою ответственность, обезболил, установил катетер. За ночь мама Паши приняла решение возвращаться в Адыгею, чтобы ребенок умер дома, в родных стенах… 3. Н.В., год рождения 1931-й, ветеран войны, узница Освенцима. Жительница ЦАО Москвы. Множественные переломы ног и рук, хронический болевой синдром. Районный терапевт отказалась выписывать лекарственные наркотики, так как у Н.В. не было подтвержденного онкологического заболевания. Женщину госпитализировали в хоспис. Единственным показанием к госпитализации была необходимость обезболивания. Еще через месяц Н.В. перевели в городскую больницу, где она и умерла. Со слов мужа, умерла без обезболивания: дежурный врач ночной смены сказал, что он не вправе выписать ей лекарственные наркотики, что надо подождать до утра, что помочь он не может, и что если она Освенцим пережила, то переживет и эту ночь… Пересказывать остальные истории нет смысла, они все одинаково чудовищны: кто-то в лютый мороз просит близких вынести его на улицу в ночной рубашке — на холоде боль слегка притупляется и становится легче дышать. Кто-то по пять раз на день вызывает скорую, приезжающие врачи дают промедол, но это лекарственное средство на терминальной стадии рака уже не помогает… Директор фонда «Подари жизнь» Екатерина Чистякова вошла в рабочую группу Минздрава РФ, специально созданную для решения проблемы наркотического обезболивания. Мы говорим с ней о сложившейся ситуации, она объясняет: — Врач, который имеет дело с очень тяжелым больным, нуждающимся в обезболивании, часто оказывается в ситуации жесткого выбора: преступить какие-то правовые нормы и остаться честным с самим собой, не нарушая представления о добре и зле… Или остаться чистым перед законом, но преступить общечеловеческие нормы, оставить человека умирать в мучениях. Такая же дилемма стояла перед волонтерами, которые ввозили незарегистрированные в России лекарства, необходимые конкретным тяжелобольным детям. Сейчас правовая норма уже изменилась, но было время, когда делали это незаконно, потому что не делать просто не могли. Вот именно в такую ситуацию выбора поставлены сегодня врачи — чтобы выполнить свой профессиональный и человеческий долг, надо жертвовать собой… Красноярский доктор Алевтина Петровна Хориняк сделала свой выбор, не оставила больного наедине с болью — и против нее возбудили уголовное дело… — "Новая газета" об это рассказывала (см. «России нужна анестезия» в №55 от 24.05.2013. Суть истории: если бы доктор не выписала рецепт, больной был бы обречен на адскую боль в майские праздники. В аптеке, к которой он был прикреплен, нужного лекарства не было, и врач решилась выписать рецепт в другую аптеку. ФСКН усмотрела в этом нарушение закона и Хориняк осудили). Такие явления порождают новые страхи врачей, когда вопрос стоит: обезболить больного или обезопасить себя — это призыв к подвигу. Не все люди, в том числе и не все врачи, — герои. — И все-таки Алевтина Петровна не единственный врач, который в таких условиях исполняет свой долг. Я знаю, что есть медики, которые прикладывают максимум усилий к тому, чтобы облегчить страдания больного, и иногда ради этого идут на нарушения действующих правил. — Что это за правила, которые обязательно нужно нарушить, чтобы помочь больному? — Мы тоже задались этим вопросом, и по просьбе фонда «Подари жизнь» авторитетная компания Hogan Lowells провела исследование — сравнительный анализ нормативной правовой базы, регулирующей наркотическое обезболивание в США, Англии, Германии, Польше и России. Мы обнаружили колоссальные различия в сроках действия рецепта на наркотические анальгетики. В России — рецепт действует 5 дней. В США — 60, и при этом врач может выписать запас препарата на 90 дней. В Англии рецепт действует 28 дней, и можно выписывать 30-дневный запас препарата (но если врач считает, что необходимо выписать на более длительный срок — значит, выписывает на более длительный срок с соответствующим обоснованием). В Польше рецепт действителен 14 дней, можно выписать месячный запас препарата. В названных странах нет понятия предельных разовых доз. Если больной получил морфин, а боль остается, значит морфина недостаточно, надо добавлять, искать какую-то комбинацию лекарств. Американцы, правда, уточняют, что при назначении высоких разовых доз препарата доктор также должен свое решение обосновать. Ни в одной стране, вошедшей в исследование, нет необходимости в коллегиальном решении, чтобы назначить наркотический анальгетик. В США, Великобритании и Германии наркотическое обезболивание врач назначает и выписывает единолично. Для этого должна быть просто лицензия на медицинскую деятельность и регистрация в специальных органах. В Польше врач единолично может назначить анальгетик только онкологическому больному. В России единолично врач может назначить наркотический анальгетик только в исключительных случаях, в подавляющем большинстве случаев назначение делает онколог, на основании этого назначения терапевт выписывает рецепт, а заверяет рецепт главный врач. Почти нигде не ограничен запас рецептурных бланков на наркотические анальгетики, которые могут находиться в клинике. В России — это только месячный запас бланков. И ни в одной стране нет, конечно же, прикрепления к аптеке. В России пациент или его родственник, получив все нужные подписи и печати у терапевта, онколога и главного врача, отстояв все очереди, должен отправиться в свою специализированную аптеку, и если там нет нужного средства — всё, ничего с этим не поделаешь, ты — крепостной. — У человека есть рецепт, в соседнем районе есть нужное лекарство. Его там не выдадут? — Нет! Как правило, наркотические анальгетики можно получить только в государственных аптеках. Требования к хранению наркотических средств очень строгие: должны быть железные двери, решетки, сейфы и вневедомственная охрана. Это дорого, затраты не окупаются, потому что рецептов выписывают мало, а сами препараты сравнительно дешевы — такой получается порочный круг. Минздрав, изучая проблему обезболивания, выяснил, что в сельской местности вообще практически нет аптек, имеющих лицензию на продажу наркотических анальгетиков, потому что в отдаленных районах нет вневедомственной охраны. Сейчас меняют приказы, чтобы охрану аптек разрешали ЧОПам. Скажу еще об одном наблюдении, которое вытекает из сравнительного анализа проблемы в разных странах. Везде было бы абсолютнейшим нонсенсом сам факт отсутствия нужного обезболивающего в аптеке. Все лекарственные наркотические средства должны быть доступны больному, это просто в порядке вещей. А красноярский врач Алевтина Петровна как раз и попала на скамью подсудимых из-за того, что лекарства в нужной больному дозировке в аптеке не было. Плюс эта удавка пятидневного срока действия рецепта перед майскими праздниками, когда ничего не работает. Надо было поскорее больного обеспечить лекарством, чтобы он мог эти праздники пережить. Если бы были в наличии все пластыри с нужной дозировкой, не понадобилось бы выписывать трамадол. — Расскажите про пластыри с лекарственными наркотиками. — Всемирная организация здравоохранения рекомендует для лечения сильной хронической боли использовать неинъекционные формы наркотических анальгетиков: таблетки морфина и обезболивающие пластыри. Но у нас пластыри используют не во всех регионах и не во всех клиниках. Эта комфортная система для больных — пластыри — плохо приживается в больницах. С наклеенным пластырем можно ходить три дня — не надо беспокоить больного, не нужны уколы. Но если человек умер, пластырь предписано отклеить и по специальной процедуре утилизировать. И были ситуации, когда отклеить забывали, потом медсестра бежала в морг в слезах — чтобы пластырь вернули. А если потерялся — жди претензий со стороны наркоконтроля. Закон создает сложности и при выписке больного, когда врач приходит к выводу, что речь об излечении уже не идет — только о паллиативной помощи. Больной еще может долго прожить, получая лечение дома, в Омске, например. Но из столичной клиники до дома надо еще доехать. А врач при выписке обязан отклеить пластырь. — Но это же решение палача — отнять обезболивание у человека, терпящего боль. Какие документы этого требуют? — У нас до сих пор действуют правила, рассчитанные на использования морфина в ампулах для инъекций. Сейчас в Минздраве уже есть документ о том, чтобы врачам было разрешено пластыри все же не сдавать. Но пока они вынуждены изобретать причудливые схемы обезболивания другими препаратами, чтобы больной как-то доехал, дотерпел до дома. И пока, к сожалению, российский пациент при сильной боли вместо морфина чаще всего получает более слабый трамадол, а иногда и промедол, который для лечения хронической боли вообще не предназначен. По данным специалистов НИИ онкологии им. Герцена, в Москве обезболивание в таблетках и пластырях получили только 50% нуждающихся — и это еще ситуация не самая страшная! В Магаданской, Оренбургской, Новгородской и еще семи областях от 10 до 30% больных получали обезболивание в неинвазивных формах. Все остальные регионы — меньше 10%, это катастрофа! Но к сожалению, ответственность за необезболивание пациента никто не несет. Обратите внимание, с теми людьми в Красноярске, которые были ответственны за наличие в аптеке обезболивающих средств во всех дозировках, которые виновны в страданиях и мучениях больного, ничего не произошло. Против них никто никакого уголовного дела не возбуждает. И родственникам не до того: когда близкий человек лезет на стенку от боли — не до жалоб. А потом, когда уже похоронили, во-первых, хочется прийти в себя, а во-вторых, что предъявить? Нечеловеческие крики больного? — Врачей обложили всевозможными инструкциями и правовыми актами. Подводя врачей под суд, наркоконтроль тем самым увеличивает количество потребителей нелегального рынка наркотиков. Потому что люди, отчаявшись получить помощь от государства, вынуждены иногда самостоятельно искать и покупать наркотики. А ведь у дилера не купишь пластырь морфина — и они покупают героин… — Да, и в судебной практике есть тому примеры. 12 ноября в Мосгорсуде рассматривалась кассационная жалоба. Подсудимая на суде объяснила, что приобретала героин для личного использования в качестве обезболивающего, так как лекарства, имеющиеся в свободной продаже, ей не помогают, а рецепт на наркотическое обезболивание ей не дают в связи с отсутствием российского гражданства. Суд принял во внимание приведенные доводы и не нашел оснований к привлечению больной женщины к ответственности за оборот наркотиков. И это не единственный случай, когда человек вынужден идти на правонарушение, а врачи боятся ему помочь, потому что шаг влево, шаг вправо — всюду бдительное око ФСКН. Поймать за руку пожилого доктора из Красноярска, наверное, легче, чем настоящего наркоторговца. Хотя на самом деле вовсе не медицинские наркотики представляют собой основную угрозу распространения наркомании в России. Общее количество наркотических лекарственных средств, легально использованных для медицинских целей, за год составило 554 кг. При этом, по данным ФСКН, в прошлом количество изъятых из незаконного оборота наркотических средств и прекурсоров составило 87 тонн. Это на порядок больше! А значит, основной источник наркотиков для нелегального оборота — это вовсе не медицина. — Удалось ли что-то сделать рабочей группе Минздрава? — Специалисты Минздрава подготовили законопроект о том, чтобы хотя бы до 10 дней был продлен срок действия рецептов на наркотические лекарственные средства. В июле вступит в действие приказ, позволяющий врачу единолично назначать наркотические лекарственные средства, но только если главврач установит у себя в клинике такой порядок. В рабочую группу поступило, кстати, и предложение от ФСКН России по ослаблению контроля по отношению к обезболивающим пластырям. Пластыри неинтересны наркоману, он ловит свой «кайф» от пиковой дозы, ему надо сразу много. А пластырь потому 72 часа и действует, что он выдает наркотическое средства по чуть-чуть, но все время поддерживает такой уровень, который не позволяет боли вырваться наружу. Понятно, что умирающему человеку и его близким все равно будет тяжело. Расставание с жизнью, с родным — это тяжело. Но страданий от физической боли при этом не должно быть. Когда умирает человек, терпевший невероятные физические страдания, россияне говорят: «Он отмучился…» Англичане никогда так не говорят, потому что медицина давно научилась справляться с болью, и оставлять человека наедине с ней — нонсенс, дикость, средневековье… Они говорят об умершем: «Он прожил…» Прожил и отмучился — это разные вещи. Есть незаконный оборот, есть распространение наркотиков, есть преступники. А есть боль и есть врачи, которые, выполняя свой профессиональный долг, не должны бояться, что их кто-то объявит преступниками… Галина Мурсалиева, "Новая газета" № 66 от 20.06.2013