«Избыточная терапия усложняет и ускоряет процесс умирания»

«Качество жизни определяет качество смерти» Интервью: Якоб Зимманк 2 апреля 2018 г.

Как люди примиряются с мыслью о неизбежности смерти? В нашей серии «Смерть велика» мы говорим о роли смерти в жизни и в обществе. Сегодня мы беседуем с доктором Жан Доменико Боразио, который сопровождает пациентов на последнем этапе их жизни. Жан Доменико Боразио – профессор паллиативной медицины в Университете Лозанны и автор книг «Об умирании» и «Осознанная смерть».

© Christoph Mukherjee «ЦАЙТ ОНЛАЙН»: Специалисты по паллиативной помощи заботятся об умирающих. Многие люди воспринимают паллиативную помощь как более «человечную» область медицины, потому что паллиативные врачи больше внимания уделяют нуждам пациентов и симптомам болезни, чем самой болезни. Господин Боразио, верно ли, что паллиативная помощь – это более совершенная медицина? БОРАЗИО: Паллиативная помощь не лучше и не хуже любой другой области медицины, у неё просто другие задачи. Паллиативная помощь не продлевает жизнь пациентов и не возвращает им здоровье, она помогает улучшить качество жизни на её последнем этапе. Последний этап жизни – это не последние 24 часа, а скорее последние 2 года жизни. И здесь требуется комплексный подход, который охватывает физические, психосоциальные, духовные потребности пациентов и их семей. Для этого нужны специалисты как минимум пяти профессий: психологи, работающие со страхами, депрессиями и другими психологическими проблемами, священник, который поможет разрешить экзистенциальные и духовные вопросы, социальный работник, который берет на себя социальные проблемы (порой их даже больше, чем медицинских). А также врачи и сиделки, конечно же. При этом паллиативная медицина основывается на научных достижениях и использует современные медикаменты и технические средства, такие как неинвазивная ИВЛ в домашних условиях, болеутоляющая лучевая терапия или управляемая компьютером помпа для введения лекарств. «ЦАЙТ ОНЛАЙН»: Многие пациентки сообщают, что в центрах паллиативной помощи совершенно иная атмосфера, нежели в обычных больницах. Для больных всегда есть время, соотношение персонала и больных совсем другое, в отношениях присутствуют симпатия и теплота, от которой пациенты, лечившиеся в других учреждениях, уже успели отвыкнуть. БОРАЗИО: Основной принцип паллиативной медицины должен был бы распространиться и на всю остальную медицину. Этот принцип – активное слушание. Я глубоко убеждён в том, что медицина будущего будет «слушающей» медициной или её не будет вовсе. «ЦАЙТ ОНЛАЙН»: Через Вас прошло больше 10 тысяч человек: была ли смерть большинства из них лёгкой? БОРАЗИО: Практический смысл такого понятия, как «лёгкая смерть», не вполне ясен. Смерть не должна быть «лёгкой» и пациент не должен, умирая, «всё отпустить», если только человек сам этого не хочет. Мы должны следить за тем, чтобы не создавать у наших пациентов ложного представления о том, как выглядит «хорошая смерть». Иначе получится такой «паллиативный патернализм». Если я что-то осознал за многие годы работы, так это следующее: мы не должны позволять нашим личным представлениям определять то, какой должна быть смерть конкретного человека. Единственный, кто принимает решение, какой будет его смерть, – это сам пациент. «ЦАЙТ ОНЛАЙН»: И что же Вы тогда делаете? БОРАЗИО: Поэт Райнер Мария Рильке предельно чётко сформулировал: «Господи, дай каждому его собственную смерть», - однажды написал он. Паллиативная медицина стремится к тому, чтобы каждый человек мог уйти из жизни так, как ему положено. При этом большинство людей умирает так же, как они жили. Собственная смерть может быть очень разной. Например, однажды к нам поступила пациентка, у которой был рак на последней стадии. У неё были боли, дыхательная недостаточность и много других симптомов. Мы с ног сбились, чтобы сделать всё, как надо, но всё равно каждая встреча сопровождалась целым представлением – пациентке вечно всё не нравилось. Одновременно с этим у нас создалось впечатление, что наша терапия начинает действовать. И тут её духовник рассказал нам, что в молодости эта дама была известной оперной певицей. И мы поняли, что вся её жизнь была одним большим театральным представлением, поэтому последний выход на сцену просто не мог быть иным. И это понимание очень помогло нам в дальнейшем.

Качественная паллиативная медицина продлевает жизнь

«ЦАЙТ ОНЛАЙН»: В медицине зачастую приходится мириться с тем, что здоровью будет причинён ущерб для того, чтобы пациент выздоровел или мог дольше прожить. Например, такой ущерб наносит химиотерапия. А в паллиативной медицине этого нет? БОРАЗИО: Паллиативная медицина не даёт пациентам шанса на излечение, но и не использует никаких методов, которые могли бы повредить качеству их жизни. С другой стороны, как это ни удивительно, хорошая паллиативная медицина может продлить жизнь. Есть известное исследование, которое проводилось в США и сравнивало две группы пациентов с прогрессирующим метастазирующим раком лёгких. Это очень тяжелое заболевание, вероятная продолжительность жизни при нём небольшая. (результаты исследования публиковались в New England Journal of Medicine: Temel et al., 2010). Первая группа с самого начала получала паллиативную помощь, вторая группа – нет. В первой группе исследуемых качество жизни было лучше, у пациентов было меньше депрессий и меньше курсов химиотерапии в конце жизни. Но самое удивительное в том, что эти пациенты прожили на три месяца дольше других. «ЦАЙТ ОНЛАЙН»: Как это можно объяснить? БОРАЗИО: Давно известно, что качество жизни напрямую связано с психологическим состоянием. Есть и вторая гипотеза: многие пациенты, больные раком, в конце жизни проходят терапию, в том числе и химиотерапию, и облучение, которые они не в состоянии перенести. При избыточной терапии в конце жизни процесс умирания проходит сложнее – и смерть наступает раньше. Утрируя, можно сказать, что избыточная терапия в конце жизни – это наиболее часто встречающаяся в Германии форма активного прерывания жизни. «ЦАЙТ ОНЛАЙН»: Сильное заявление. А есть ли похожие данные о других заболеваниях или это касается только онкологии? БОРАЗИО: Как раз сейчас ведутся исследования, которые позволят обнаружить схожий эффект и для других заболеваний. Исследования наших американских коллег совпадают с нашими. Ежедневно к нам поступают пациенты в тяжелом состоянии, которых ошибочно причисляют к умирающим и отправляют в отделение паллиативной медицины. После того как эти люди попадают к нам, мы отменяем все ненужные лекарства и концентрируемся на лечении тягостных симптомов. И через две недели эти пациенты могут вернуться домой. К сожалению, в индустриально развитых странах повсеместно распространена избыточная терапия. У нас, паллиативных медиков, есть возможность увидеть всю систему здравоохранения полностью, потому что к нам поступают пациенты с очень длинной и зачастую не очень хорошей историей лечения. «ЦАЙТ ОНЛАЙН»: На последнем этапе жизни, в последние два или три года, расходуется как минимум треть всех тех средств, которые среднестатистический человек затрачивает на здравоохранение. БОРАЗИО: Да, если говорить о Германии, речь идёт о сотнях миллиардов. Если сравнивать действие многих продлевающих жизнь противоопухолевых препаратов и средств паллиативной медицины, никакой разницы не будет. Но некоторые из медикаментов стоят 100 000 евро и даже больше и имеют сильные побочные эффекты. Данные наших американских коллег, напротив, указывают на то, что, избегая ненужных диагностических и терапевтических мероприятий, удаётся в среднем экономить 117 долларов в день на каждого пациента. «ЦАЙТ ОНЛАЙН»: Когда возникают такие вопросы, дело быстро принимает политический оттенок. БОРАЗИО: Паллиативная медицина вообще имеет прямое отношение к политике, ведь она указывает на самые больные места современной медицины. Мы ведь срываем самые выгодные контракты, потому что в конце жизни индустрия здравоохранения больше всего зарабатывает на больных, а тут появляемся мы и начинаем задавать неудобные вопросы: имеет ли смысл пичкать больного таблетками только потому, что это возможно.

Единый тариф лечения заболевания не применим для паллиативной медицины

«ЦАЙТ ОНЛАЙН»: Одновременно с этим есть некоторые области медицины, где, наоборот, наблюдается нехватка врачей. Или нет доступа к необходимой терапии. Разве это не так же плохо для умирающего, как и избыточное лечение? БОРАЗИО: Обратной стороной избыточного лечения является его нехватка - например, из-за недостаточного ухода. Особенно уязвимы в данном случае люди пожилого возраста и пациенты, относящиеся к незащищенным категориям населения. Если так будет продолжаться дальше, то к нам будут попадать либо те, кого «перелечили», либо те, кого «недолечили». В Швейцарии часто бывает так, что платные пациенты в последний месяц своей жизни проходят в два раза больше курсов химиотерапии, чем те, кто лечится по обычной страховке. И, чаще всего, это неправильно. Пусть это звучит парадоксально, но я утверждаю, что если есть выбор между двумя крайностями, то лучше в конце жизни быть «недолеченным», чем «перелеченным». То есть, избыточное лечение хуже. «ЦАЙТ ОНЛАЙН»: Но согласитесь, что в данном вопросе право голоса имеют не только страховые компании и индустрия здравоохранения. Как будет работать система здравоохранения – вопрос политический. БОРАЗИО: Это верно. Но существует очень мощное лобби. Система пытается подмять под себя паллиативную медицину, уменьшая её значимость и пытаясь превратить её в продолжение обычной медикаментозной терапии, в рамках которой прописываются анальгетики. От этого получается, что в Германии паллиативная медицина по большей части фактически заморожена, она функционирует очень медленно. Другая, очень хитрая стратегия системы состоит в том, чтобы представить паллиативную медицину как этически совершенно особый раздел медицины, сделать из неё такую, знаете ли, «медицину хороших людей». С одной стороны, это ведёт к маргинализации паллиативной медицины, а с другой стороны, вызывает горькое разочарование: оказывается, этика паллиативных медиков ничем не отличается от этики других врачей. «ЦАЙТ ОНЛАЙН»: Как должно выглядеть правильное развитие в дальнейшем? БОРАЗИО: Что сейчас срочно необходимо сделать, так это улучшить финансирование консультативной службы паллиативной медицины при больницах. В этой службе работают врачи, которые оказывают пациентам паллиативную помощь и консультируют врачей. О том, что паллиативная помощь существует, должен помнить каждый врач. К счастью, теперь эту область медицины в обязательном порядке изучают в медицинских ВУЗах Германии и Швейцарии. В Германии, благодаря появлению специальной команды врачей паллиативной помощи, уже удалось много чего добиться на амбулаторном уровне. Люди не должны в конце жизни всё время проводить в больницах. А ещё нам нужно следить за тем, чтобы наши команды врачей паллиативной помощи не подчинялись законам рынка, потому что иначе возникнет риск демпинга, а в итоге мы получим плохое качество лечения. Надо понимать, что право на паллиативную помощь, как и здоровье вообще, – это не коммерческий продукт, а неотъемлемое право каждого человека. «ЦАЙТ ОНЛАЙН»: Вам не кажется, что всё ещё сложнее? Безусловно, структуру системы здравоохранения в некоторых областях имеет смысл изменить. Так, например, 15 лет назад суточную оплату пребывания в больнице заменили единым тарифом лечения каждого отдельного заболевания, после чего больницы и клиники стали получать от страховых компаний деньги за лечение конкретных болезней. Таким образом, удалось сократить время пребывания пациентов в больницах. И зачастую это очень хорошо, потому что чем дольше пациент находится в больнице, тем выше риск мультирезистентности. Кроме того, речь идёт об эффективности лечения, о его пользе для здоровья. Возникает вопрос: нужно ли менять всю систему здравоохранения или достаточно предпринять изменения только в области паллиативной медицины? БОРАЗИО: Вы правы, во многих областях здравоохранения единый тариф лечения заболевания работает отлично, например, в ортопедии и протезировании коленного сустава. Но в том, что касается паллиативной помощи, всё это не имеет смысла. Если задаться целью сократить пребывание пациентов в центре паллиативной помощи, где больше половины пациентов умирает, это, во-первых, чудовищная мотивировка, а во-вторых, это привело бы к постепенному отмиранию данной системы. Австралийцы, у которых немцы переняли систему единого тарифа лечения, с самого начала изъяли паллиативную помощь из общей системы. Нам есть над чем подумать. «ЦАЙТ ОНЛАЙН»: За последние двадцать лет о паллиативной медицине стали говорить чаще. Связано ли это с нашим страхом умирания и смерти? БОРАЗИО: С одной стороны стоит страх смерти, который всегда связан с определёнными вопросами: что будет после смерти? Что будет с моей личностью - она исчезнет или приобретёт какую-то иную форму существования? Мы не можем избавить пациентов от этого страха, потому что знаем не больше них о том, что будет после смерти. С другой стороны, люди боятся умирания, так как полагают, что последний этап их жизни может быть наполнен болью и страданием. Благодаря достижениям паллиативной медицины, мы можем избавить пациентов от этого страха. Очень важно распространять эту информацию. Потому что, уменьшая страх, мы повышаем вероятность того, что последний этап жизни пройдёт хорошо.

Оригинал интервью — на ZEIT ONLINE. Благодарим волонтёра фонда «Вера» Вениамина Сапожникова за перевод этой статьи.