«Избыточная терапия усложняет и ускоряет процесс умирания»

08.08.2018

«Качество жизни определяет качество смерти» Интервью: Якоб Зимманк 2 апреля 2018 г.

Как люди примиряются с мыслью о неизбежности смерти? В нашей серии «Смерть велика» мы говорим о роли смерти в жизни и в обществе. Сегодня мы беседуем с доктором Жан Доменико Боразио, который сопровождает пациентов на последнем этапе их жизни. Жан Доменико Боразио – профессор паллиативной медицины в Университете Лозанны и автор книг «Об умирании» и «Осознанная смерть». © Christoph Mukherjee «ЦАЙТ ОНЛАЙН»: Специалисты по паллиативной помощи заботятся об умирающих. Многие люди воспринимают паллиативную помощь как более «человечную» область медицины, потому что паллиативные врачи больше внимания уделяют нуждам пациентов и симптомам болезни, чем самой болезни. Господин Боразио, верно ли, что паллиативная помощь – это более совершенная медицина? БОРАЗИО: Паллиативная помощь не лучше и не хуже любой другой области медицины, у неё просто другие задачи. Паллиативная помощь не продлевает жизнь пациентов и не возвращает им здоровье, она помогает улучшить качество жизни на её последнем этапе. Последний этап жизни – это не последние 24 часа, а скорее последние 2 года жизни. И здесь требуется комплексный подход, который охватывает физические, психосоциальные, духовные потребности пациентов и их семей. Для этого нужны специалисты как минимум пяти профессий: психологи, работающие со страхами, депрессиями и другими психологическими проблемами, священник, который поможет разрешить экзистенциальные и духовные вопросы, социальный работник, который берет на себя социальные проблемы (порой их даже больше, чем медицинских). А также врачи и сиделки, конечно же. При этом паллиативная медицина основывается на научных достижениях и использует современные медикаменты и технические средства, такие как неинвазивная ИВЛ в домашних условиях, болеутоляющая лучевая терапия или управляемая компьютером помпа для введения лекарств. «ЦАЙТ ОНЛАЙН»: Многие пациентки сообщают, что в центрах паллиативной помощи совершенно иная атмосфера, нежели в обычных больницах. Для больных всегда есть время, соотношение персонала и больных совсем другое, в отношениях присутствуют симпатия и теплота, от которой пациенты, лечившиеся в других учреждениях, уже успели отвыкнуть. БОРАЗИО: Основной принцип паллиативной медицины должен был бы распространиться и на всю остальную медицину. Этот принцип – активное слушание. Я глубоко убеждён в том, что медицина будущего будет «слушающей» медициной или её не будет вовсе. «ЦАЙТ ОНЛАЙН»: Через Вас прошло больше 10 тысяч человек: была ли смерть большинства из них лёгкой? БОРАЗИО: Практический смысл такого понятия, как «лёгкая смерть», не вполне ясен. Смерть не должна быть «лёгкой» и пациент не должен, умирая, «всё отпустить», если только человек сам этого не хочет. Мы должны следить за тем, чтобы не создавать у наших пациентов ложного представления о том, как выглядит «хорошая смерть». Иначе получится такой «паллиативный патернализм». Если я что-то осознал за многие годы работы, так это следующее: мы не должны позволять нашим личным представлениям определять то, какой должна быть смерть конкретного человека. Единственный, кто принимает решение, какой будет его смерть, – это сам пациент. «ЦАЙТ ОНЛАЙН»: И что же Вы тогда делаете? БОРАЗИО: Поэт Райнер Мария Рильке предельно чётко сформулировал: «Господи, дай каждому его собственную смерть», - однажды написал он. Паллиативная медицина стремится к тому, чтобы каждый человек мог уйти из жизни так, как ему положено. При этом большинство людей умирает так же, как они жили. Собственная смерть может быть очень разной. Например, однажды к нам поступила пациентка, у которой был рак на последней стадии. У неё были боли, дыхательная недостаточность и много других симптомов. Мы с ног сбились, чтобы сделать всё, как надо, но всё равно каждая встреча сопровождалась целым представлением – пациентке вечно всё не нравилось. Одновременно с этим у нас создалось впечатление, что наша терапия начинает действовать. И тут её духовник рассказал нам, что в молодости эта дама была известной оперной певицей. И мы поняли, что вся её жизнь была одним большим театральным представлением, поэтому последний выход на сцену просто не мог быть иным. И это понимание очень помогло нам в дальнейшем.

Качественная паллиативная медицина продлевает жизнь

«ЦАЙТ ОНЛАЙН»: В медицине зачастую приходится мириться с тем, что здоровью будет причинён ущерб для того, чтобы пациент выздоровел или мог дольше прожить. Например, такой ущерб наносит химиотерапия. А в паллиативной медицине этого нет? БОРАЗИО: Паллиативная медицина не даёт пациентам шанса на излечение, но и не использует никаких методов, которые могли бы повредить качеству их жизни. С другой стороны, как это ни удивительно, хорошая паллиативная медицина может продлить жизнь. Есть известное исследование, которое проводилось в США и сравнивало две группы пациентов с прогрессирующим метастазирующим раком лёгких. Это очень тяжелое заболевание, вероятная продолжительность жизни при нём небольшая. (результаты исследования публиковались в New England Journal of Medicine: Temel et al., 2010). Первая группа с самого начала получала паллиативную помощь, вторая группа – нет. В первой группе исследуемых качество жизни было лучше, у пациентов было меньше депрессий и меньше курсов химиотерапии в конце жизни. Но самое удивительное в том, что эти пациенты прожили на три месяца дольше других. «ЦАЙТ ОНЛАЙН»: Как это можно объяснить? БОРАЗИО: Давно известно, что качество жизни напрямую связано с психологическим состоянием. Есть и вторая гипотеза: многие пациенты, больные раком, в конце жизни проходят терапию, в том числе и химиотерапию, и облучение, которые они не в состоянии перенести. При избыточной терапии в конце жизни процесс умирания проходит сложнее – и смерть наступает раньше. Утрируя, можно сказать, что избыточная терапия в конце жизни – это наиболее часто встречающаяся в Германии форма активного прерывания жизни. «ЦАЙТ ОНЛАЙН»: Сильное заявление. А есть ли похожие данные о других заболеваниях или это касается только онкологии? БОРАЗИО: Как раз сейчас ведутся исследования, которые позволят обнаружить схожий эффект и для других заболеваний. Исследования наших американских коллег совпадают с нашими. Ежедневно к нам поступают пациенты в тяжелом состоянии, которых ошибочно причисляют к умирающим и отправляют в отделение паллиативной медицины. После того как эти люди попадают к нам, мы отменяем все ненужные лекарства и концентрируемся на лечении тягостных симптомов. И через две недели эти пациенты могут вернуться домой. К сожалению, в индустриально развитых странах повсеместно распространена избыточная терапия. У нас, паллиативных медиков, есть возможность увидеть всю систему здравоохранения полностью, потому что к нам поступают пациенты с очень длинной и зачастую не очень хорошей историей лечения. «ЦАЙТ ОНЛАЙН»: На последнем этапе жизни, в последние два или три года, расходуется как минимум треть всех тех средств, которые среднестатистический человек затрачивает на здравоохранение. БОРАЗИО: Да, если говорить о Германии, речь идёт о сотнях миллиардов. Если сравнивать действие многих продлевающих жизнь противоопухолевых препаратов и средств паллиативной медицины, никакой разницы не будет. Но некоторые из медикаментов стоят 100 000 евро и даже больше и имеют сильные побочные эффекты. Данные наших американских коллег, напротив, указывают на то, что, избегая ненужных диагностических и терапевтических мероприятий, удаётся в среднем экономить 117 долларов в день на каждого пациента. «ЦАЙТ ОНЛАЙН»: Когда возникают такие вопросы, дело быстро принимает политический оттенок. БОРАЗИО: Паллиативная медицина вообще имеет прямое отношение к политике, ведь она указывает на самые больные места современной медицины. Мы ведь срываем самые выгодные контракты, потому что в конце жизни индустрия здравоохранения больше всего зарабатывает на больных, а тут появляемся мы и начинаем задавать неудобные вопросы: имеет ли смысл пичкать больного таблетками только потому, что это возможно.

Единый тариф лечения заболевания не применим для паллиативной медицины

«ЦАЙТ ОНЛАЙН»: Одновременно с этим есть некоторые области медицины, где, наоборот, наблюдается нехватка врачей. Или нет доступа к необходимой терапии. Разве это не так же плохо для умирающего, как и избыточное лечение? БОРАЗИО: Обратной стороной избыточного лечения является его нехватка - например, из-за недостаточного ухода. Особенно уязвимы в данном случае люди пожилого возраста и пациенты, относящиеся к незащищенным категориям населения. Если так будет продолжаться дальше, то к нам будут попадать либо те, кого «перелечили», либо те, кого «недолечили». В Швейцарии часто бывает так, что платные пациенты в последний месяц своей жизни проходят в два раза больше курсов химиотерапии, чем те, кто лечится по обычной страховке. И, чаще всего, это неправильно. Пусть это звучит парадоксально, но я утверждаю, что если есть выбор между двумя крайностями, то лучше в конце жизни быть «недолеченным», чем «перелеченным». То есть, избыточное лечение хуже. «ЦАЙТ ОНЛАЙН»: Но согласитесь, что в данном вопросе право голоса имеют не только страховые компании и индустрия здравоохранения. Как будет работать система здравоохранения – вопрос политический. БОРАЗИО: Это верно. Но существует очень мощное лобби. Система пытается подмять под себя паллиативную медицину, уменьшая её значимость и пытаясь превратить её в продолжение обычной медикаментозной терапии, в рамках которой прописываются анальгетики. От этого получается, что в Германии паллиативная медицина по большей части фактически заморожена, она функционирует очень медленно. Другая, очень хитрая стратегия системы состоит в том, чтобы представить паллиативную медицину как этически совершенно особый раздел медицины, сделать из неё такую, знаете ли, «медицину хороших людей». С одной стороны, это ведёт к маргинализации паллиативной медицины, а с другой стороны, вызывает горькое разочарование: оказывается, этика паллиативных медиков ничем не отличается от этики других врачей. «ЦАЙТ ОНЛАЙН»: Как должно выглядеть правильное развитие в дальнейшем? БОРАЗИО: Что сейчас срочно необходимо сделать, так это улучшить финансирование консультативной службы паллиативной медицины при больницах. В этой службе работают врачи, которые оказывают пациентам паллиативную помощь и консультируют врачей. О том, что паллиативная помощь существует, должен помнить каждый врач. К счастью, теперь эту область медицины в обязательном порядке изучают в медицинских ВУЗах Германии и Швейцарии. В Германии, благодаря появлению специальной команды врачей паллиативной помощи, уже удалось много чего добиться на амбулаторном уровне. Люди не должны в конце жизни всё время проводить в больницах. А ещё нам нужно следить за тем, чтобы наши команды врачей паллиативной помощи не подчинялись законам рынка, потому что иначе возникнет риск демпинга, а в итоге мы получим плохое качество лечения. Надо понимать, что право на паллиативную помощь, как и здоровье вообще, – это не коммерческий продукт, а неотъемлемое право каждого человека. «ЦАЙТ ОНЛАЙН»: Вам не кажется, что всё ещё сложнее? Безусловно, структуру системы здравоохранения в некоторых областях имеет смысл изменить. Так, например, 15 лет назад суточную оплату пребывания в больнице заменили единым тарифом лечения каждого отдельного заболевания, после чего больницы и клиники стали получать от страховых компаний деньги за лечение конкретных болезней. Таким образом, удалось сократить время пребывания пациентов в больницах. И зачастую это очень хорошо, потому что чем дольше пациент находится в больнице, тем выше риск мультирезистентности. Кроме того, речь идёт об эффективности лечения, о его пользе для здоровья. Возникает вопрос: нужно ли менять всю систему здравоохранения или достаточно предпринять изменения только в области паллиативной медицины? БОРАЗИО: Вы правы, во многих областях здравоохранения единый тариф лечения заболевания работает отлично, например, в ортопедии и протезировании коленного сустава. Но в том, что касается паллиативной помощи, всё это не имеет смысла. Если задаться целью сократить пребывание пациентов в центре паллиативной помощи, где больше половины пациентов умирает, это, во-первых, чудовищная мотивировка, а во-вторых, это привело бы к постепенному отмиранию данной системы. Австралийцы, у которых немцы переняли систему единого тарифа лечения, с самого начала изъяли паллиативную помощь из общей системы. Нам есть над чем подумать. «ЦАЙТ ОНЛАЙН»: За последние двадцать лет о паллиативной медицине стали говорить чаще. Связано ли это с нашим страхом умирания и смерти? БОРАЗИО: С одной стороны стоит страх смерти, который всегда связан с определёнными вопросами: что будет после смерти? Что будет с моей личностью - она исчезнет или приобретёт какую-то иную форму существования? Мы не можем избавить пациентов от этого страха, потому что знаем не больше них о том, что будет после смерти. С другой стороны, люди боятся умирания, так как полагают, что последний этап их жизни может быть наполнен болью и страданием. Благодаря достижениям паллиативной медицины, мы можем избавить пациентов от этого страха. Очень важно распространять эту информацию. Потому что, уменьшая страх, мы повышаем вероятность того, что последний этап жизни пройдёт хорошо.

---

Оригинал интервью — на ZEIT ONLINE. Благодарим волонтёра фонда «Вера» Вениамина Сапожникова за перевод этой статьи.