Попробуйте ввести другой запрос
«Качество жизни определяет качество смерти» Интервью: Якоб Зимманк 2 апреля 2018 г.
Как люди примиряются с мыслью о неизбежности смерти? В нашей серии «Смерть велика» мы говорим о роли смерти в жизни и в обществе. Сегодня мы беседуем с доктором Жан Доменико Боразио, который сопровождает пациентов на последнем этапе их жизни. Жан Доменико Боразио – профессор паллиативной медицины в Университете Лозанны и автор книг «Об умирании» и «Осознанная смерть».Качественная паллиативная медицина продлевает жизнь
«ЦАЙТ ОНЛАЙН»: В медицине зачастую приходится мириться с тем, что здоровью будет причинён ущерб для того, чтобы пациент выздоровел или мог дольше прожить. Например, такой ущерб наносит химиотерапия. А в паллиативной медицине этого нет? БОРАЗИО: Паллиативная медицина не даёт пациентам шанса на излечение, но и не использует никаких методов, которые могли бы повредить качеству их жизни. С другой стороны, как это ни удивительно, хорошая паллиативная медицина может продлить жизнь. Есть известное исследование, которое проводилось в США и сравнивало две группы пациентов с прогрессирующим метастазирующим раком лёгких. Это очень тяжелое заболевание, вероятная продолжительность жизни при нём небольшая. (результаты исследования публиковались в New England Journal of Medicine: Temel et al., 2010). Первая группа с самого начала получала паллиативную помощь, вторая группа – нет. В первой группе исследуемых качество жизни было лучше, у пациентов было меньше депрессий и меньше курсов химиотерапии в конце жизни. Но самое удивительное в том, что эти пациенты прожили на три месяца дольше других. «ЦАЙТ ОНЛАЙН»: Как это можно объяснить? БОРАЗИО: Давно известно, что качество жизни напрямую связано с психологическим состоянием. Есть и вторая гипотеза: многие пациенты, больные раком, в конце жизни проходят терапию, в том числе и химиотерапию, и облучение, которые они не в состоянии перенести. При избыточной терапии в конце жизни процесс умирания проходит сложнее – и смерть наступает раньше. Утрируя, можно сказать, что избыточная терапия в конце жизни – это наиболее часто встречающаяся в Германии форма активного прерывания жизни. «ЦАЙТ ОНЛАЙН»: Сильное заявление. А есть ли похожие данные о других заболеваниях или это касается только онкологии? БОРАЗИО: Как раз сейчас ведутся исследования, которые позволят обнаружить схожий эффект и для других заболеваний. Исследования наших американских коллег совпадают с нашими. Ежедневно к нам поступают пациенты в тяжелом состоянии, которых ошибочно причисляют к умирающим и отправляют в отделение паллиативной медицины. После того как эти люди попадают к нам, мы отменяем все ненужные лекарства и концентрируемся на лечении тягостных симптомов. И через две недели эти пациенты могут вернуться домой. К сожалению, в индустриально развитых странах повсеместно распространена избыточная терапия. У нас, паллиативных медиков, есть возможность увидеть всю систему здравоохранения полностью, потому что к нам поступают пациенты с очень длинной и зачастую не очень хорошей историей лечения. «ЦАЙТ ОНЛАЙН»: На последнем этапе жизни, в последние два или три года, расходуется как минимум треть всех тех средств, которые среднестатистический человек затрачивает на здравоохранение. БОРАЗИО: Да, если говорить о Германии, речь идёт о сотнях миллиардов. Если сравнивать действие многих продлевающих жизнь противоопухолевых препаратов и средств паллиативной медицины, никакой разницы не будет. Но некоторые из медикаментов стоят 100 000 евро и даже больше и имеют сильные побочные эффекты. Данные наших американских коллег, напротив, указывают на то, что, избегая ненужных диагностических и терапевтических мероприятий, удаётся в среднем экономить 117 долларов в день на каждого пациента. «ЦАЙТ ОНЛАЙН»: Когда возникают такие вопросы, дело быстро принимает политический оттенок. БОРАЗИО: Паллиативная медицина вообще имеет прямое отношение к политике, ведь она указывает на самые больные места современной медицины. Мы ведь срываем самые выгодные контракты, потому что в конце жизни индустрия здравоохранения больше всего зарабатывает на больных, а тут появляемся мы и начинаем задавать неудобные вопросы: имеет ли смысл пичкать больного таблетками только потому, что это возможно.Единый тариф лечения заболевания не применим для паллиативной медицины
«ЦАЙТ ОНЛАЙН»: Одновременно с этим есть некоторые области медицины, где, наоборот, наблюдается нехватка врачей. Или нет доступа к необходимой терапии. Разве это не так же плохо для умирающего, как и избыточное лечение? БОРАЗИО: Обратной стороной избыточного лечения является его нехватка - например, из-за недостаточного ухода. Особенно уязвимы в данном случае люди пожилого возраста и пациенты, относящиеся к незащищенным категориям населения. Если так будет продолжаться дальше, то к нам будут попадать либо те, кого «перелечили», либо те, кого «недолечили». В Швейцарии часто бывает так, что платные пациенты в последний месяц своей жизни проходят в два раза больше курсов химиотерапии, чем те, кто лечится по обычной страховке. И, чаще всего, это неправильно. Пусть это звучит парадоксально, но я утверждаю, что если есть выбор между двумя крайностями, то лучше в конце жизни быть «недолеченным», чем «перелеченным». То есть, избыточное лечение хуже. «ЦАЙТ ОНЛАЙН»: Но согласитесь, что в данном вопросе право голоса имеют не только страховые компании и индустрия здравоохранения. Как будет работать система здравоохранения – вопрос политический. БОРАЗИО: Это верно. Но существует очень мощное лобби. Система пытается подмять под себя паллиативную медицину, уменьшая её значимость и пытаясь превратить её в продолжение обычной медикаментозной терапии, в рамках которой прописываются анальгетики. От этого получается, что в Германии паллиативная медицина по большей части фактически заморожена, она функционирует очень медленно. Другая, очень хитрая стратегия системы состоит в том, чтобы представить паллиативную медицину как этически совершенно особый раздел медицины, сделать из неё такую, знаете ли, «медицину хороших людей». С одной стороны, это ведёт к маргинализации паллиативной медицины, а с другой стороны, вызывает горькое разочарование: оказывается, этика паллиативных медиков ничем не отличается от этики других врачей. «ЦАЙТ ОНЛАЙН»: Как должно выглядеть правильное развитие в дальнейшем? БОРАЗИО: Что сейчас срочно необходимо сделать, так это улучшить финансирование консультативной службы паллиативной медицины при больницах. В этой службе работают врачи, которые оказывают пациентам паллиативную помощь и консультируют врачей. О том, что паллиативная помощь существует, должен помнить каждый врач. К счастью, теперь эту область медицины в обязательном порядке изучают в медицинских ВУЗах Германии и Швейцарии. В Германии, благодаря появлению специальной команды врачей паллиативной помощи, уже удалось много чего добиться на амбулаторном уровне. Люди не должны в конце жизни всё время проводить в больницах. А ещё нам нужно следить за тем, чтобы наши команды врачей паллиативной помощи не подчинялись законам рынка, потому что иначе возникнет риск демпинга, а в итоге мы получим плохое качество лечения. Надо понимать, что право на паллиативную помощь, как и здоровье вообще, – это не коммерческий продукт, а неотъемлемое право каждого человека. «ЦАЙТ ОНЛАЙН»: Вам не кажется, что всё ещё сложнее? Безусловно, структуру системы здравоохранения в некоторых областях имеет смысл изменить. Так, например, 15 лет назад суточную оплату пребывания в больнице заменили единым тарифом лечения каждого отдельного заболевания, после чего больницы и клиники стали получать от страховых компаний деньги за лечение конкретных болезней. Таким образом, удалось сократить время пребывания пациентов в больницах. И зачастую это очень хорошо, потому что чем дольше пациент находится в больнице, тем выше риск мультирезистентности. Кроме того, речь идёт об эффективности лечения, о его пользе для здоровья. Возникает вопрос: нужно ли менять всю систему здравоохранения или достаточно предпринять изменения только в области паллиативной медицины? БОРАЗИО: Вы правы, во многих областях здравоохранения единый тариф лечения заболевания работает отлично, например, в ортопедии и протезировании коленного сустава. Но в том, что касается паллиативной помощи, всё это не имеет смысла. Если задаться целью сократить пребывание пациентов в центре паллиативной помощи, где больше половины пациентов умирает, это, во-первых, чудовищная мотивировка, а во-вторых, это привело бы к постепенному отмиранию данной системы. Австралийцы, у которых немцы переняли систему единого тарифа лечения, с самого начала изъяли паллиативную помощь из общей системы. Нам есть над чем подумать. «ЦАЙТ ОНЛАЙН»: За последние двадцать лет о паллиативной медицине стали говорить чаще. Связано ли это с нашим страхом умирания и смерти? БОРАЗИО: С одной стороны стоит страх смерти, который всегда связан с определёнными вопросами: что будет после смерти? Что будет с моей личностью - она исчезнет или приобретёт какую-то иную форму существования? Мы не можем избавить пациентов от этого страха, потому что знаем не больше них о том, что будет после смерти. С другой стороны, люди боятся умирания, так как полагают, что последний этап их жизни может быть наполнен болью и страданием. Благодаря достижениям паллиативной медицины, мы можем избавить пациентов от этого страха. Очень важно распространять эту информацию. Потому что, уменьшая страх, мы повышаем вероятность того, что последний этап жизни пройдёт хорошо.