Проблемы обезболивания в Москве: пути решения

[caption id="attachment_11789" align="aligncenter" width="520"] В брифинге приняли участие Президент благотворительного фонда помощи хосписам «Вера» Нюта Федермессер, директор фонда «Подари жизнь» Екатерина Чистякова, главный врач Первого московского хосписа и главный внештатный специалист по паллиативной медицинской помощи Депздрава Москвы Диана Невзорова, директор проекта помощи онкологическим больным «Содействие» Ольга Гольдман, заведующая организационно-методическим отделом по наркологии Департамента здравоохранения Валентина Алексеевна Михайлова, заместитель руководителя Департамента здравоохранения Старшинин Андрей Викторович и зам. директора и врач мобильной службы паллиативной помощи детям и молодым взрослым Благотворительного фонда развития паллиативной помощи «Детский паллиатив» Наталья Савва.[/caption]

15 января в Москве прошел брифинг для журналистов – по итогам участия благотворительных фондов «Вера» и «Подари жизнь» в проверке поликлиник, организованной Департаментом здравоохранения Москвы.

9 января совместно с фондами «Вера» и «Подари Жизнь» московский Департамент здравоохранения проехал по нескольким поликлиникам, чтобы посмотреть, как быстро в праздничный день можно получить обезболивающий препарат. Проверки медицинских организаций были проведены Департаментом в связи с самоубийством генерала Анатолия Кудрявцева, страдавшего онкологическим заболеванием. 6 января 77-летний военный пенсионер генерал-лейтенант Анатолий Кудрявцев был обнаружен повесившимся в своем доме. В предсмертной записке он сообщил, что решился на самоубийство из-за невыносимой боли.

За вечер 8 января фонд «Вера» собрал десятки писем, в которых москвичи писали о разнообразных сложностях, которые возникали у них в процессе назначения, выписывания и получения наркотических обезболивающих препаратов.

Мы проанализировали 23 отзыва о случаях получения обезболивания пациентами Москвы и Московской области в 2014 году, в которых содержалась вся необходимая конкретная информация об округе, поликлинике, диагнозе и проблеме. Самое большое количество жалоб - 20% - касалось отказа в выписывании обезболивания, 13% жаловались на отсутствие адекватного обезболивания, 16% - на длительную процедуру получения рецепта, 9% - на незнание врачом процедуры выписки рецепта. Кроме того, были жалобы на грубое отношение со стороны персонала.

Все адреса поликлиник, которых касались жалобы, переданы Департаменту здравоохранения и приняты в работу.

«Благодаря адмиралу Вячеславу Апанасенко и врачу Алевтине Хориняк ситуацию с обезболиванием удалось сдвинуть с места. За год удалось сделать очень многое. Но приказы, федеральный и московский, часто не выполняются. Часто врачи не назначают морфин, так как боятся проверок ФСКН, неадекватно оценивают интенсивность боли пациента, не учитывают его психоэмоциональное состояние, не знают о вышедшем приказе, не знают, как оформлять рецепты», - сообщила на брифинге президент фонда «Вера» Нюта Федермессер.

«Во время проверки мы увидели все то же, что знали раньше. Мы снова увидели, что проблемы необезболенных пациентов можно решать «вручную» - при вмешательстве сотрудников власти и общественных организаций. Хотя надо сказать, что несколько лет назад и такого нельзя было добиться. Мы увидели врачей, которые признаются, что им неудобно самостоятельно без согласования с онкологом назначать наркотические препараты, и они хотели бы заручиться вторым мнением. Но мы увидели и желание врачей учиться», - сказала во время брифинга директор фонда «Подари жизнь» Екатерина Чистякова.

Иногда проблема и в наличии, или скорее отсутствии, опиоидных препаратов в аптеке: «Схема обезболивания иногда подбирается не оптимальная, а по принципу «из того, что было», — говорит Екатерина Чистякова. — Это значит, что лекарственное обеспечение не сбалансировано и надо корректировать госзакупки».

Представители Департамента здравоохранения заявили во время брифинга, что в конце января будет проведен первый обучающий семинар для окружных специалистов по паллиативной помощи и онкологов.

Также, как отметил заместитель руководителя Департамента здравоохранения Андрей Старшинин, в феврале будет принят Приказ Департамента, упрощающий выписку наркотических обезболивающих, сейчас он проходит согласование. В частности, хосписы будут прикреплены к аптекам и смогут выписывать препараты прикрепленным пациентам самостоятельно, с тем, чтобы разгрузить участковых терапевтов и снять с родственников необходимость идти за рецептом в поликлинику.

В Москве самая сложная ситуация с получением обезболивания в тех округах, где нет хосписов и выездных служб – в Западном и Восточном округе, и на территории Новой Москвы. Там сохраняется самое большое число вызовов скорой помощи к пациентам, страдающим от боли, отметила главный врач Первого московского хосписа, главный внештатный специалист Департамента здравоохранения Москвы по паллиативной медицинской помощи Диана Невзорова.

Однозначно можно сказать, что вопрос доступности обезболивания должен решаться на федеральном уровне. Наличие в городах своих приказов по работе с наркотиками неизбежно будет усложнять доступ пациентов к обезболиванию. Ведь любое изменение в федеральном законодательстве будет требовать соответствующих изменений в региональных положениях, а это приводит к потере времени. Часто региональные приказы строже федеральных из-за нежелания медиков идти на риск.

Тем не менее, желание местных органов власти изменить ситуацию может привести к положительным результатам. По итогам проверки и аналитики сообщений необезболенных пациентов и их родственников, был сделан ряд выводов и принято несколько важных решений.

Выявленные проблемы:

1. В каждой поликлинике количество пациентов, получающих морфин на дому, крайне мало, от 2 до 5 чел. При этом в хосписах в этих же округах заняты все койки, очереди на госпитализацию, и число жалоб от родственников намного больше. Это говорит о том, что в поликлиниках при назначении обезболивания далеко не всегда руководствуются мнением пациента об уровне боли. 2. У врачей сохраняется большой страх перед назначением морфина. Они готовы увеличивать дозы трамала, даже если он не помогает. 3. Схема обезболивания иногда подбирается не оптимальная, а по принципу «из того, что было». Это значит, что лекарственное обеспечение не сбалансировано, и госзакупки препаратов надо корректировать. 4. На весь 2015 год на всю Москву таблеток МСТ 10 мг заказано лишь 100 упаковок, по 25 на квартал. Этого недостаточно и для одного округа. 5. Ни до врачей, ни до пациентов не доводится своевременно информация об изменениях в приказе, о правах и обязанностях, о наличии/отсутствии препаратов в аптеках, о том, где и какую помощь могут получить паллиативные пациенты. На момент проверки в поликлиниках не смогли найти последнюю версию приказа. В частности, медики не знают о том, что в случае необходимости применения наркотических обезболивающих для детей, выписывать препарат придется сотрудникам взрослой поликлиники (на основании п. 2.2.4 приказа ДЗМ 1273). 6. Медикам не хватает знаний о том, зачем для обезболивания назначать сопутствующую терапию (антидепрессанты, психотропные препараты, кортикостероиды, успокоительные средства). Понимания нет ни у административного персонала, ни у участковых терапевтов. Препараты против побочных эффектов также не указаны в назначениях. 7. В медицинских картах пациентов нет информации о психоэмоциональном состоянии (о возможной депрессии и суицидальных мыслях, тревогах, информации об отношениях в семье и т.д.). 8. Получение наркотических анальгетиков не онкологическими пациентами практически невозможно из-за неготовности врачей делать эти назначения. 9. Пациентам и медикам не хватает печатных материалов, которые разъясняли бы процедуру получения обезболивания, обучали бы уходу за тяжелыми пациентами, рассказывали бы об этапах получения препаратов, об услугах, которые можно получить в городе для паллиативных пациентов. 10. Отдельным блоком стоят вопросы обезболивания пациентов, которых обслуживают ведомственные клиники Минобороны, так как они не подчиняются ни Министерству, ни Департаменту здравоохранения.

Выявленные положительные результаты:

1. Списки пациентов, нуждающихся в наркотическом обезболивании, направляются не только в аптеки, но и на подстанции скорой помощи. И если к такому пациенту вызывают скорую помощь в связи с болевым синдромом, то сотрудники скорой не могут отказать в обезболивании. 2. Все возможности для своевременного обезболивания пациентов, независимо от диагноза, в поликлиниках есть: печати, рецепты, дежурный администратор и т.п. В соответствии с московским приказом все может быть сделано в течении пары часов, если родственники придут утром. Но для этого нужна готовность персонала идти навстречу родственникам необезболенного пациента. 3. Участковые терапевты, в отличие от дежурных администраторов, знают, как правильно обезболивать пациентов, знают обо всех сложностях и, как правило, просят родственников заботиться об обезболивании сильно заранее. Терапевты разделяют мнение пациентов - лишнее звено (онколог) в назначении препарата не нужно: кто пациента видит, тот и назначает и выписывает (по закону это возможно). 4. В праздничные дни в поликлиниках не было очередей (1-2 человека).

Решения, принятые по итогам проверки и совместного совещания представителей Департамента здравоохранения Москвы и благотворительных фондов «Вера» и «Подари жизнь»:

1. В Департаменте здравоохранения будет проведена встреча с привлечением специалиста из Министерства Вооруженных сил по вопросам обезболивания военными ведомственными поликлиниками. 2. В Департаменте здравоохранения будут ежеквартально или по требованию проводиться встречи с представителями общественных организаций с целью контроля качества обезболивания пациентов с хроническим болевым синдромом, разбором жалоб, открытой отчетностью. 3. Совместно с Главным внештатным специалистом по паллиативной медицинской помощи будут разработаны критерии оценки качества паллиативной медицинской помощи. 4. На основании данных за 2013 и 2014 год по смертности от рака, обязать поликлиники предоставят информацию о количестве прикрепленных пациентов, умерших от рака, и пациентов, получавших наркотическое обезболивание, с целью сравнения полученных данных с мировыми стандартами. 5. Подготовка ряда распоряжений и иных документов Департамента Здравоохранения Москвы с целью облегчения доступа паллиативных пациентов к наркотическим обезболивающим препаратам: - распоряжение об обязательной передаче паллиативных пациентов в «актив» участковым терапевтам при выписке из любых стационаров, возможно внесение дополнения в приказ 1273 ДЗМ; - внести изменения в приказ о внутреннем контроле качества, чтобы внести в обязательный список вопросы по качеству обезболивания, а не только проверку по формальным признакам; 6. Разработать приказ о прикреплении хосписов к аптекам, чтобы хосписы могли выписывать препараты прикрепленным пациентам самостоятельно, с тем, чтобы разгрузить участковых терапевтов. 7. Обязательное обучение специалистов по лечению боли в каждой головной поликлинике города. Обучение медиков работе в соответствии с изменениями в приказе ДЗМ. Все это позволит врачам, которые ведут паллиативного пациента или пациента с болевым синдромом (участковым терапевтам, онкологам, врачам выездных служб хосписов, специалистам разного профиля), назначать препараты и выписывать рецепты самостоятельно, без привлечения прочих специалистов. Необходимо обучать медиков самостоятельно оценивать болевой синдром пациента по 10-бальной шкале на основании мнения пациента с подписью самого пациента или его родственников, оценивать психоэмоциональное состояние пациента и заносить это в карту. 8. Возможная разработка вместе с главным онкологом Москвы документа, наподобие обменной карты беременных (аналог западного Advanced care plan), который содержал бы все необходимые сведения о пациенте и был бы обязателен для исполнения на всех этапах оказания помощи пациентам паллиативного профиля. 9. Комиссия Департамента здравоохранения по размещению информации должна готовить и распространять информационные брошюры, памятки, листовки, пошаговых инструкций о получении помощи с привлечением возможностей НКО. Продумать когда и на каком этапе оказания помощи надо информировать пациентов и их родственников о работе хосписов, о паллиативной помощи, о правилах назначения обезболивания. Продумать составление и распространение в поликлиниках анкет для родственников пациентов с болевым синдромом, с целью оценки их удовлетворенности качеством предоставляемой помощи, с последующим анализом анкет на совместных встречах с ДЗМ.