Интервью Нюты Федермессер журналу Vademecum

– Кому оказывает помощь Центр паллиативной медицины?
– Раньше Центр паллиативной помощи почему-то принимал большое количество непрофильных пациентов, теперь мы сосредоточились на помощи именно паллиативным пациентам – неизлечимо больным людям на последнем этапе жизни. Если в хосписах помощь направлена, в основном, на онкологических пациентов, то в центре есть и люди с рассеянным склерозом, с тяжелыми последствиями инсульта, с кардиологическими и неврологическими проблемами, с боковым амиотрофическим склерозом, с ВИЧ. Недавно была ситуация, когда за выходные у нас в центре на 200 коек было 27 смертей. Я понимаю, что это очень тяжело для персонала. Но это значит еще и то, что, наконец, эти 200 коек стали принимать профильных пациентов, паллиативных, и им действительно оказывается помощь в самое тяжелое время.

– Какие у вас планы по развитию центра?
– Все планы связаны с теми пациентами, которые здесь должны получать помощь. Дело в том, что в обычной больнице пациенты находятся три-четыре дня, потом уходят домой, поэтому такие учреждения могут развиваться, имея только долгосрочные планы развития. У нас, напротив, находятся такие пациенты, у которых уже нет времени на исправление ошибок и зализывание ран, оставленных некачественно работающей системой паллиативной помощи. Поэтому планы я делю на два блока: краткосрочные (то, что нужно сделать сейчас и быстро) и долгосрочные. К краткосрочным планам относятся несложные моменты, призванные максимально облегчить и украсить жизнь тех, кто уже сегодня оказался в этих стенах. Например, вчера у нас был шахматный турнир, сегодня на всех этажах лежат арбузы – и это вкус осени и цвет жизни. Некоторые пациенты не могут проглотить даже кусочек арбуза, но они видят ярко-красный цвет, чувствуют аромат, слышат этот замечательный звук, когда нож входит в арбуз и он с хрустом разваливается на две половины. Это для них звуки жизни. С другой стороны, пациент не должен находиться в некомфортных условиях: не должно быть недоделанного ремонта, штат центра должен быть укомплектован, система снабжения расходными материалами – налажена, персонал – обучен. Поэтому позвольте мне помечтать, что в долгосрочной перспективе мы проведем капитальный ремонт всех трех корпусов центра и вообще создадим потрясающие условия для самой уязвимой группы пациентов. Кроме того, крайне важно обеспечить пациентов качественной медпомощью на дому. И это не значит, что помощь от этого станет дороже. Наоборот, не надо будет тратить средства на амортизацию помещения, на круглосуточный труд сестринской бригады. Тут будут иные затраты, например, на создание круглосуточной горячей линии, на зарплаты сотрудников, которые будут принимать звонки. Зато родственники смогут получить ответы на свои вопросы от специалистов, а значит, не станут вызывать скорую помощь, а город не потратит деньги на стационар, из которого пациента выпишут уже через сутки, так как он непрофильный. Важно выстроить вообще всю систему оказания паллиативной помощи в Москве, сделать так, чтобы никто из нуждающихся в этой помощи не оказался без внимания, чтобы не было такого – пациента выписали и он не знает, к кому дальше обращаться за помощью, куда идти. Пациент должен быть уверен, что если он оказался дома, то его будут навещать специалисты выездной патронажной службы. Если больному стало лучше, он может самостоятельно принимать препараты и придерживаться назначенной схемы лечения, то его можно перевести под опеку кабинета паллиативной помощи по месту жительства. 

– Известно, что реорганизация системы паллиативной помощи в Москве уже запланирована на 2017 год – хосписы будут объединены под руководством ЦПМ. Ради чего это делается?
– Если сказать совсем просто, это нужно для того, чтобы все пациенты, которые нуждаются в паллиативной помощи в Москве, получали качественный уход, обезболивание, причем не только в стационаре, но и на дому. В Москве ежегодно около 56 тысяч больных нуждается в паллиативной помощи. И это число будет все больше с каждым годом. Но в 2015 году паллиативную помощь получили не более 14 тысяч человек, то есть только четверть от всех нуждавшихся. Изменения в системе должны исправить эту ситуацию. Суть объединения в том, что все хосписы начнут работать по единым стандартам качества, чтобы везде было качественное обезболивание, везде пускали круглосуточно родственников и волонтеров, везде работала выездная служба в режиме 24/7. Потому что до сих пор результаты работы в разных учреждениях были разными: где-то врачи выездной службы посещали 2 тысячи пациентов, а где-то всего 300. Очень сильно отличалось назначение наркотических обезболивающих препаратов. Основным учреждением всей системы станет Центр паллиативной медицины. Но идеологически главным, конечно, остается Первый хоспис на ул. Доватора. Еще один плюс объединения – будет развиваться помощь на дому во всех районах Москвы, а это самое главное в паллиативной помощи. Главный «ухаживальщик» всегда семья, в младенчестве – так же, как в конце жизни. Можно построить замечательный центр, но гораздо правильнее обеспечить людям возможность умереть дома, со своим телевизором, со своим креслом, со своей кошкой. Главное – семья. А медики нужны, чтобы не было боли и ненужных страданий.

– Как построена в ЦПМ система обучения персонала?
– Иногда для обучения персонала мы приглашаем иностранных специалистов. Например, к нам приезжал врач из Израиля. В частности, он рассказывал, что при оказании паллиативной помощи важно избегать инвазивных вмешательств, избегать того, что причиняет пациенту дополнительную боль. Поэтому он обучал медсестер использовать вместо внутримышечных инъекций подкожную иглу-«бабочку» и ставить маленький катетер пациентам на целую неделю – это заменяет четыре инъекции в день. К сожалению, наши медсестры этого делать не умеют, а ведь эта система позволила бы сэкономить ресурсы, расходные материалы, много сестринского времени. Он также учил сотрудников правильному общению с родственниками, в паллиативе это важнейший навык. Это система, этому можно научиться. В следующем году мы тоже очень много внимания будем уделять обучению сотрудников центра и всех московских хосписов.

– Какую зарплату получают сотрудники центра?
– Это бюджетное государственное учреждение, здесь неплохие зарплаты. Раньше я руководила фондом «Вера», так вот там люди работают в три-четыре раза больше, а получают зарплату в разы меньше. Мне кажется, что если у человека зарплата 120 тысяч, то можно попотеть.

– Насколько отличается управление государственным центром от управления благотворительным фондом?
– Есть одно огромное преимущество работы в бюджете – наличие денег. Конечно, я говорю про Москву, а не про регионы. Когда я работала в фонде, каждый ноябрь при составлении бюджета на следующий год думаешь, сколько надо денег, какие надо выполнить задачи, кто будет получателем помощи. Ты себе планируешь все что угодно, но на счету ноль. И одновременно думаешь, а где же их найти. В бюджете все-таки деньги есть. Если удастся отладить систему паллиативной помощи, то мы сможем обеспечить комфортными условиями десятки тысяч человек. Бюджетные средства – это ресурс, которого нет в фонде «Вера», да и в любой некоммерческой организации. Каждую копейку надо заработать. Раньше перед каждыми выходными пациентов выписывали из больницы, не давая им обезболивающего. И начиная с вечера пятницы я испытывала страх – я знала, что в выходные эти пациенты будут звонить мне. Решить эту проблему силами некоммерческой организации невозможно. А на системном уровне, при поддержке Департамента здравоохранения Москвы – можно. С другой стороны, невозможно оказать по-настоящему качественную паллиативную помощь без привлечения внебюджетных средств и волонтеров. Потому что государственная система – это некая матрица, которая одевается на каждое медучреждение, а человек в конце своей жизни не влезает ни в какую матрицу. НКО и волонтеры позволяют обеспечить индивидуальный подход.

– Хватает ли финансирования, которое получает центр?
– На мой взгляд, бюджетных денег достаточно для того, чтобы очень качественно оказать помощь. Другое дело, что вся система тяжелая, неповоротливая. Работа с государственными закупками в соответствии с 44-ФЗ – очень длительный процесс. Паллиативная помощь финансируется из бюджета Москвы, условно говоря, из налогов. И это круто, когда ты понимаешь, что в бюджете есть деньги, ты только докажи, что тебе нужно дополнительное финансирование, докажи, что это в рамках паллиативной помощи. Это приятно. Но если бы те бюджетные средства, которые есть сейчас в Центре паллиативной помощи, были бы моими личными, здесь давно бы кипел ремонт. Из-за бюрократии мы сможем начать ремонт не раньше, чем через полгода, но зато начнем его гарантированно.

– По данным Департамента здравоохранения Москвы, в прошлом году количество выездов патронажной службы увеличилось на 50%. Как вы думаете, этого достаточно?
– Действительно, в прошлом году в Москве стали уделять больше внимания патронажной службе. Основные предложения по реформированию этой службы выдвигает главный специалист Департамента здравоохранения по паллиативной помощи Диана Невзорова, которая не один год моталась по хосписам, объясняя, что неправильно направлять патронажную службу к пациентам в составе бригад «врач – медсестра». Этот принцип используют многие хосписы, а на самом деле это лишняя трата денег. Бригаду нужно разбить: врач едет к пациентам, у которых возникли первичные боли, медсестра – к пациентам, которых ранее посещал врач. Такая схема работы позволит увеличить количество выездов в два раза при тех же расходах. Второй момент – надо перестать вызывать к паллиативным пациентам скорую помощь. Ведь что может скорая помощь? Она должна спасать! Поэтому, когда «скорая» приезжает, она или спасает, или говорит, что уже ничем не может помочь. После этого родственники, обозлившись, вызывают еще одну скорую помощь, затем другую. А пациент попадает на паллиативную койку и получает помощь, в которой нуждается, слишком поздно.

– Сколько пациентов получают патронажную помощь?
– На 15 августа 2016 года на всю Москву было 6 528 посещений. На одного сотрудника выездной бригады приходится в среднем четыре выезда в день. Здесь еще одна проблема – надо наладить логистику выездной службы. Определенный врач и медсестра должны работать в одном районе, а передвигаться им следует на общественном транспорте, потому что это и быстрее, и дешевле. Такая система действует в первом хосписе, и сейчас мы думаем, как можно ее экстраполировать на всех пациентов.

– В 2015 году вы поднимали вопрос обеспечения детей портативными аппаратами ИВЛ в ходе прямой линии с президентом Владимиром Путиным. Потом с той же проблемой к президенту обращались представители Общественной палаты. Сейчас эта проблема решена?
– Пока нет. Однако я считаю, что многократные обращения и поддержание интереса к этой теме в конечном итоге помогут решить вопрос. Наш центр сделал первый шаг к решению этого вопроса – в 2017 году мы закупим портативные аппараты ИВЛ, которые будем выдавать родственникам пациентов. Затем на базе Центра паллиативной помощи появится Центр респираторной поддержки населения. Это означает, что родственники, готовые забрать домой близкого человека, которому необходима респираторная поддержка, смогут это сделать. После выписки из больницы пациент один-два месяца будет жить при центре, где его родственников научат пользоваться аппаратом ИВЛ, после чего он сможет перебраться домой. Там пациент тоже не будет брошен – он будет находиться под наблюдением нашей патронажной службы, за его состоянием будет следить анестезиолог-реаниматолог. Здорово, что это уже не просто планы, а подписанное распоряжение, внесенное в план на 2017 год. Но если вы меня прямо спросите, выполнены ли поручения правительства, я скажу, что они не выполнены, но выполняются. Есть определенные подвижки, но на сегодняшний день пациенты не снабжаются аппаратами ИВЛ на дому, не получают обезболивающие препараты в нужном объеме, не улажен вопрос с посещениями пациентов в отделениях реанимации. Еще было обращение к президенту по поводу выдачи обезболивающих препаратов вне зависимости от прописки, а по месту фактического проживания. Сегодня если пациент лечился в Москве и в Москве был признан инкурабельным, неизлечимым, то за обезболиванием и паллиативной помощью ему придется ехать по месту жительства, в Рязань. А у человека вся жизнь, друзья, коллеги – все в Москве. Да и он уже просто не перенесет дороги назад. Бред! Он может получить обезболивающие, или если вызовет скорую помощь, или если будет госпитализирован. Однако это довольно дорого для бюджета, да и неудобно. Поликлиника же для выписки обезболивающих требует регистрацию. Источник: Vademecum