«Больше всего впечатлило отношение к людям»

13.03.2015

Паллиативную помощь пациентам в Великобритании стали оказывать за несколько десятков лет до появления первых российских хосписов. Врач Ариф Ибрагимов, заведующий стационаром Первого московского хосписа, провел неделю на стажировке в хосписе Sobell House, открывшемся при Оксфордском медицинском университете в 1976 году. Своими впечатлениями от визита Ариф Ниязович поделился на утренней конференции медперсонала. Мы записали его рассказ о том, как утроена помощь паллиативным пациентам в Оксфорде и хотим поделиться с вами. О хосписе   «На одного врача в хосписе – 6-7 пациентов»   Оксфорд – небольшой город, в котором живет 150 000 человек. То есть население Оксфорда, даже с пригородами, в разы меньше, чем население ЦАО Москвы. Но при этом в городе есть 3 хосписа. Отдельный хоспис существует не для детей даже, а для молодых пациентов, от 20 до 40 лет. Хосписы в Британии помогают не только онкологическим пациентам (таких пациентов только половина). Есть пациенты с БАС (боковым амиотрофическим склерозом). Ведение таких пациентов требует тщательного подбора медицинских препаратов, специального дорогого оборудования. И у них в хосписе все это есть. Хочется отметить, что в стационаре хосписа 18 коек, а количество младшего медперсонала вдвое больше, чем количество персонала Первого московского хосписа. При том что наш стационар рассчитан на 30 пациентов. На одного врача в хосписе – 6-7 пациентов, что позволяет решить вопрос с дефицитом времени и поговорить с каждым конкретным пациентом и родственником, обсудить все вопросы и проблемы. В хосписе Sobell House нет постоянных врачей. Зато врачи-консультанты университетской клиники 50-60% своего рабочего времени проводят в хосписе. Остальное время они консультируют пациентов в клинике (John Radcliffe Hospital in Oxford) и в двух больших соседних больницах. Университетская клиника John Radcliffe Hospital in Oxford – это многопрофильная больница, с большим онкологическим отделением, а также с травматологическим, гематологическим, урологическим отделениями и неврологией. Это большой комплекс зданий, который можно сравнить с московским научно-исследовательским институтом скорой помощи имени Н.Ф.Склифосовского. А хоспис расположен обособленно, но соединен с другими зданиями подземными переходами. В оксфордском хосписе лечение не только симптоматическое. Sobell House находится в многопрофильной клинике с несколькими хирургическими отделениями. И если пациенту показано какое-либо хирургическое вмешательство, врачи-специалисты в краткие сроки могут сделать все необходимое. Все важные для ведения пациента лабораторные анализы берутся на месте – исследования проводятся в местной лаборатории. А доктор всегда имеет доступ к сделанной компьютерной томографии и к полной истории болезни пациента, поскольку компьютерная база единая. Это упрощает перевод пациентов из других подразделений в паллиатив. Возле каждой палаты стоит стойка с компьютером. Врач прикладывает свой бейдж, а система считывает штрих-код, как в магазине, и предоставляет доступ определенного уровня. Например, врачи имеют доступ к назначению препаратов. А медсестры могут работать в системе только в режиме наблюдения и делать отметки о том, что назначение выполнено. Но все это освобождает врачей от рутины. Стационар «… атмосфера менее домашняя и более больничная» Больше половины палат - одноместные. Но есть одна палата семейного типа – это двухкомнатный номер для одного пациента и его семьи. Это особенно важно для молодых людей. Когда я был там, в этом номере лежала женщина, мать 4-х детей. И дети, и муж пациентки очень много времени проводили рядом с ней. В одной комнате такой палаты все устроено как у нас в Первом московском: кровать, тумбочка, телевизор, туалет. В другой комнате – небольшая кухня, телевизор, игровая консоль, игрушки для детей. Трехместные палаты по площади равны нашим четырехместным. Таких подъемников, как у нас, нет. Перемещать пациентов помогают сотрудники – поэтому среди младшего медицинского персонала очень много мужчин средних лет и средней комплекции: крепких, под 2 метра ростом. Они выходят в разных сменах. Но есть и недостатки, о которых говорит и персонал. Как мне показалось, у нас более индивидуальный подход к пациенту, больше заботы о физическом состоянии человека. Мне показалось, что у нас тратят больше времени на гигиеническую обработку и уход. Врач, как правило, не проводит разговор с пациентами и родственниками на немедицинские темы. Считается, что разговоры на немедицинские темы надо проводить сразу с психологами. И хотя, как я уже говорил, персонала в два раза больше, но атмосфера менее домашняя и более больничная. Да, там есть шторы, тюлевые занавески. Но все равно, когда ходишь по палатам, чувствуешь, что находишься в больничном учреждении. В многоместных палатах, например, ярко-синие перегородки, которые отделяют койки. Холл у них - очень больничный, «холодный». Сад у хосписа крошечный, хотя весь город утопает в садах, и двух-трехэтажная застройка этому способствует. Больница – самое высокое здание.   Выездная служба   «У специалистов паллиативной помощи очень тесная коммуникация с местными терапевтами» Выездная служба в Sobell House организована иначе, чем у нас. Врачи не выезжают на дом к пациентам, выезжает средний медицинский персонал. Выезжают, как правило, медсестры 6-ого до 8-ого уровней - обученные, умеющие, знающие, опытные. Дело в том, что в Великобритании есть несколько градаций сестринского персонала: от 1 (младший медперсонал) до 8 (это практически уже врач, т.е. медсестра с очень глубокими медицинскими знаниями). Мы ездили вместе с медбратом, которому около 40 лет, из которых 20 он работает в паллиативе. К слову, он сам вел машину. Визиты, как правило, происходят не в самом Оксфорде, а в довольно отдаленные деревни в округе. Выезжать могут к пациентам и на дом, и в больницы. За один день мы посетили трех человек на дому и одного в больнице, где есть хирургическое отделение, но нет паллиативного специалиста. У специалистов паллиативной помощи очень тесная коммуникация с местными терапевтами (назовем их так, для нас это более привычно) - GeneralPraktik, которых называют GP [«джи пи»]. Если во время визита выездного сотрудника после осмотра и разговора с родственниками выясняется, что пациенту не хватает суточной дозировки морфина, которая ему прописана, он связывается с участковым терапевтом по телефону и говорит: «Я только что вышел от пациента N. За последние сутки у пациента отмечено усиление болевого синдрома. Дополнительно несколько раз делали морфин». Морфин всегда выдается с запасом. А родственники пациента ежедневно ведут табличку со временем и дозировкой. По ней врач всегда может понять, что у человека суточная норма, к примеру, была 40 мг морфина, за последние двое суток ввели 70 мг, и только тогда смогли его обезболить. Все это специалист рассказывает участковому. Больше всего впечатлило ровное и заботливое отношение к людям: никакой избирательности, никаких «этого я люблю, этого – не люблю», «этот живет в городе, а тот – в деревне», «чего же вы хотите, ведь ему столько лет?» и тому подобного.   Обезболивание   "Главное – не контроль, а избавление пациента от боли" Мне показали процедурный кабинет и даже сейф, в котором было очень много препаратов на основе морфина: в виде пластыря, в ампулах, в сиропе, в таблетках. У нас в России нет морфина короткого действия в таблетках, у нас нет жидких пероральных форм для приема внутрь. Если основная проблема в том, что в жидких нормах трудно контролировать расход и остаток, можно было бы сделать эти препараты в индивидуальных пакетиках или тюбиках по 5 мл. Так называемого списывания ампул, как в России, в Великобритании не существует. Это все делается только медсестрами. За каждую ампулу в истории болезни пациента доктор не расписывается. Врач назначает препарат, а дальше он только контролирует эффект от введения лекарства и корректирует его дозировку в зависимости от выраженности побочных эффектов, болевого синдрома, а также в зависимости от тяжести состояния пациента в целом. Незнакомо британским паллиативным специалистам и понятие «суточной нормы» дозировки наркотических препаратов. Они не сталкиваются с правилом, что отделение имеет право расходовать только N-ное количество морфина в сутки. Поэтому они могут назначать и 600-800 мг морфина в сутки, если это нужно, чтобы снять боль пациента – таких дозировок у нас я никогда не видел. Конечно, нашему законодательству тоже нужны коррективы. И для хосписов понятие «нормы» и суточной дозировки, как мне кажется, вообще не должно существовать. Скажем, поставили мне «потолок» - 25 ампул морфина в сутки, а моим пациентам требуется 35. В хосписе человек не может быть не обезболенным. Иначе, зачем тогда хоспис?   «… ставится катетер и человек носит с собой аппарат размером с небольшую коробочку из-под мобильного телефона» Так же как и у нас при выраженном болевом синдроме, в Великобритании пациенту дается сочетание нескольких анальгетиков, таких как фентанил и морфин. Т.е. пластырь плюс морфин в помпе, пластырь плюс морфин пероральный - такие комбинации часты. На дому, если у родственников нет навыков инъекций, ставится инфузионная подкожная помпа, которая заряжается раз в сутки. Причем сами родственники тоже могут ее зарядить. Главное - установить правильную скорость введения. Все помпы – цифровые. На экране отображается скорость, которую вводишь. Это удобная и нужная вещь не только для паллиатива. Часто в назначениях врачей видно, что пациент получает 7-10 инъекционных препаратов в сутки. А здесь - ставится катетер и человек носит с собой аппарат размером с небольшую коробочку из-под мобильного телефона. И если человек активен, ходит, то носит с собой небольшую сумку через плечо. В ней – аппарат на аккумуляторах, его хватает на долгое время. И даже с болевым синдромом пациент может гулять, ходить в гости, вести полноценный образ жизни. Если говорить о лестнице обезболивания, то в английских хосписах пропускают ступень трамадола. После нестероидных анальгетиков они сразу назначают морфин, без промежуточных препаратов. Трамадол, как правило, используется больше при спортивных травмах или для обезболивания после операций, но не для онкологии. Например, в стационаре хосписа из 18 человек никто не получал трамал. Некоторые пациенты в Великобритании, так же, как и в России, предубежденно относятся к обезболиванию морфином. Я с этим лично столкнулся при осмотре. Когда с одной из пациенток (65 лет) завели разговор о том, что нужно назначать наркотики (опиодные анальгетики ), потому что болевой синдром не купируется другими препаратами, она выразила опасения, что станет наркоманкой или что после приема наркотических обезболивающих препаратов она будет без сознания. Но это не так. У нас есть пациенты, которых мы наблюдаем уже не один год – и они этот год, полтора, два регулярно принимают морфин в той или иной форме, чтобы снять болевой синдром, и не становятся зависимыми.   Помощь благотворителей и волонтеров   «Все это делается, что пациент не чувствовал себя одиноким» У хосписа есть благотворительная поддержка – фонд, который полностью обеспечивает работу дневного стационара, арт-терапевтов, физиотерапевтов. Дневной стационар большой, туда волонтеры-водители привозят более-менее мобильных пациентов. Привозят утром, часов в 9 – 10, а в 4 часа дня уже отвозят домой. А вот круглосуточный стационар и выездная служба хосписа находятся полностью на государственном обеспечении. Примерно 80% – государственное финансирование, 20% – поддержка фонда. В реальности государством обеспечивается практически вся медицинская часть. Дневной центр – это в большей степени духовная и психологическая поддержка, возможность занять человека, который не хочет быть один дома. Кстати, об общеизвестном английском увлечении – садоводстве. Даже если пациент на коляске, он может участвовать в обустройстве сада. Сейчас в этом направлении запущен большой пилотный проект, для которого нашли деньги - порядка 250 тысяч фунтов. Все это делается, чтобы пациент не чувствовал себя одиноким. Боль и депрессия усиливается, если человек одинок. Мы как раз встречались с одним дедушкой, которого прикрепили к дневному стационару. Дедушка – онкологический пациент с болевым синдромом. Но у него есть собака, с которой он не может самостоятельно гулять. И хоспис предоставил в помощь волонтера, который мог это делать вместо него. Кстати, сотрудники были у этого дедушки впервые, но даже до первого визита из хосписа пациент уже получал морфин. Итоги У коллег из Sobell House есть чему учиться – здесь высокий уровень паллиативной помощи. Но Первый московский хоспис ему почти не уступает. Паллиативное лечение у нас близко к европейским показателям. Хотя, думаю, мы можем перенимать в чем-то английский опыт, например, использовать неинвазивные и малоинвазивные методы введения анальгетических препаратов (syringe driver). В целом паллиативное лечение у нас очень близко к европейским показателям. Но пока мы сталкиваемся с глобальными проблемами, которые предстоит решать в целом в стране. Например, жесткость российского законодательства в сфере легального оборота наркотических и лекарственных средств и возникающий из-за этого страх и нежелание участковых врачей работать с наркотическими анальгетиками. Отсутствие неинвазивных форм морфина и фентанила короткого действия. Недостаточная информированность населения, участковых терапевтов и онкологов о принципах и методиках работы хосписов. И дефицит квалифицированных кадров в паллиативной сфере – не только медиков, но и психологов, арт-терапевтов и т.д. Если мы хотим вывести уровень оказания паллиативной помощи в России полностью на европейский уровень, все эти вопросы нужно обсуждать. Наша страна еще в самом начале пути, но мы надеемся, что все проблемы постепенно будут решены, и конкретные успешные примеры работы хосписов помогут в этом.